Os objetivos do tratamento das disfunções vésico-uretrais de origem neurológica, incluindo o tratamento dos pacientes portadores de mielomeningocele com disfunção vesical, são tanto preservar o trato urinário quanto obter continência urinária adequada.
A avaliação urológica inicial inclui história, exame físico, exames laboratoriais, sedimento quantitativo e cultura com antibiograma de urina, dosagem de creatinina sérica, ultrasonografia de vias urinárias, retrocistografia miccional e estudo urodinâmico.
O acompanhamento sistemático é fundamental nestes pacientes, uma vez que apresentam risco de 40% a 60% de deterioração do trato urinário superior, num período de cinco anos, se não tratados adequadamente.
A idade para a avaliação inicial deve ser a mais precoce possível, no sentido de identificar a população de maior risco de deterioração do trato urinário superior, bem como a presença de anomalias associadas. A deterioração do trato urinário superior decorre da sobrecarga ureteral, levando à perda do peristaltismo e à transmissão da pressão intravesical para os rins. Na avaliação urodinâmica, pacientes com perdas urinárias a altas pressões, definido como pressão detrusora de perda > 40cmH2O, são os mais propensos a apresentar deterioração do trato urinário superior.
Além disso, este grupo de pacientes apresenta pior resposta ao tratamento clínico em relação ao grupo de pacientes com baixa pressão de perda. Adicionalmente, a identificação e o tratamento precoce da população de risco previnem lesões também do trato urinário inferior, reduzindo em três vezes a eventual necessidade de cirurgias de ampliação vesical neste grupo.
Anomalias do trato urinário associadas ocorrem em cerca de 7% dos portadores de mielomeningocele, portanto, pacientes com baixa pressão de perdas associada à hidronefrose, especialmente se unilateral, devem ser investigados quanto à presença de outras causas de obstrução do trato urinário8.
O seguimento em crianças com mielomeningocele deve ser realizado com maior freqüência nos primeiros dois anos de vida, porque existe uma maior possibilidade de estiramento medular e mudança do comportamento vésicoesfincteriano.
TRATAMENTO DOS PORTADORES DE MIELOMENINGOCELE - PRESERVAÇÃO DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR
Cateterismo Intermitente
Nova postura com relação aos pacientes que necessitam de drenagem vesical crônica foi assumida com a publicação que estabeleceu as vantagens da utilização da técnica de cateterismo intermitente. A técnica foi ainda mais difundida com a preconização do uso de cateter não estéril, realizando cateterismo intermitente limpo. O tipo de cateter, sua reutilização, bem como o uso de luvas, não parece implicar em maior número de infecções sintomáticas do trato urinário em portadores de mielomeningocele.
Hoje, a utilização de cateterismo intermitente associado ao uso de drogas, especialmente anticolinérgicos, representa a técnica de eleição para drenagem vesical em longo prazo, em portadores de mielomeningocele, permitindo obter continência em até 83% dos pacientes. A utilização precoce desta alternativa, em pacientes de alto risco, previne deterioração do trato urinário superior em mais 70% dos pacientes.
A presença de bacteriúria assintomática é observada em até 85% dos pacientes em regime de cateterismo intermitente limpo.e não implica maior incidência de cicatrizes renais, nem previne o surgimento de infecção sintomática do trato urinário. O uso de antibióticos em pacientes em regime de cateterismo deve ser indicado apenas para quimioprofilaxia prolongada em portadores de refluxo vésico-ureteral e em infecções sintomáticas.
A utilização de um estoma continente para realização de cateterismo pode ser uma boa opção em casos selecionados, quando não é viável o cateterismo por via uretral.
A partir da idade escolar, além da preservação do trato urinário superior, deve-se proporcionar continência urinária aos portadores de Mielomeningocele.
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